Prof. Sergi Erill

Catedrático de Farmacología Clínica. Director de la Fundación Dr. Antonio Esteve.  Barcelona.

En este artículo, Xavier Carné nos acerca de manera sucinta, pero rigurosa, a la naturaleza del placebo y a las razones y condicionantes de su empleo en los ensayos clínicos. Es interesante recordar que, desde los tiempos en que Beecher titulaba su artículo The powerful placebo, la existencia o al menos la intensidad de este efecto ha sido en ocasiones rebatida. Naturalmente, es posible que por parte de algunos se haya exagerado su efecto, pero tanto los datos epidemiológicos como los distintos estudios experimentales que cita el autor son del todo convincentes. A ellos cabe añadir que el placebo comparte con los productos activos una propiedad del todo farmacológica. En estudios de analgesia, por ejemplo, el placebo exhibe una cinética de efectos del todo similar (salvo en potencia, claro está) a la del ácido acetilsalicílico y, en otros estudios, con dosis repetidas se puede detectar una curva de acumulación con techo, también del todo semejante a la de un fármaco.

Algunos han calificado de "efecto nocebo" a los efectos indeseables del placebo. Éste es un punto sobre el que no se extiende el autor, pero cuya importancia queda explícita en el texto. Con todo, vale la pena señalar que en los estudios de seguridad de un nuevo fármaco que se realizan en voluntarios sanos, previos a los ensayos clínicos de eficacia, es constante la inclusión de un grupo placebo. La cantidad de efectos indeseables que se detectan en estos grupos hace pensar lo difícil que sería, si no hubiera un grupo placebo, decidirse a proseguir el desarrollo del nuevo fármaco ante los efectos adversos que cabría atribuirle.

El "efecto Hawthorne", que se cita en el artículo y que concuerda con la observación generalizada de que todo paciente incluido en un ensayo clínico experimenta una mejoría por el solo hecho de participar en el mismo, me lleva a la licencia de describir aquí el comentario de un clínico americano de renombre. Se refería a lo que desearía para un familiar próximo en el caso de que padeciera una determinada enfermedad aguda en la que todos los tratamientos hasta ahora probados se han mostrado insatisfactorios, a pesar de las expectativas suscitadas por los estudios en animales. Dijo textualmente: "que fuera incluido en un ensayo clínico y que le tocara el grupo placebo".

Obviamente, una parte importante del artículo de Carné se centra en las connotaciones éticas del uso de placebos en los ensayos clínicos, y en el revuelo causado por la revisión de la Declaración de Helsinki, en la que se limitaba su empleo a los " estudios en los que no exista un método diagnóstico o terapéutico demostrado". Es curioso pensar que los redactores de esta revisión pretendían evitar o minimizar que hubiera pacientes en un ensayo que no recibieran un producto activo, pero es fácil comprobar que muchas veces el empleo de un placebo minimiza precisamente el número de pacientes que no reciben un tratamiento satisfactorio. Así, por ejemplo, si se evalúa la eficacia de un nuevo fármaco A comparándolo con otro B, que en estudios en animales parecía del todo prometedor y que a la postre resulta totalmente inactivo, el número de pacientes que no han recibido nada que fuera eficaz es, por exigencias estadísticas del diseño, mucho mayor que si el estudio hubiese sido diseñado como A frente a placebo. Hasta cierto punto, los avatares del famoso párrafo sobre el uso de placebos hacen pensar en lo que dijo hace ya muchos años el editorialista americano H. L. Mencken acerca de que There is always a well-known solution to every human problem--neat, plausible, and wrong.

Por último, se cita en el artículo el riesgo de que se hagan siempre sinónimos placebo y engaño. Por desgracia, existe también otro riesgo que con seguridad resultará bien conocido a los clínicos con muchos años de experiencia: el riesgo de que la respuesta a un placebo en un trastorno subjetivo, por ejemplo dolor, sea interpretado como indicador de la naturaleza psicosomática del mismo. Administrar una inyección de vitamina C a un paciente con dolor postoperatorio, basándose en la noción de que los analgésicos son siempre peligrosos, o quizás en que el dolor humano complace a Dios, y deducir que ya que ha habido respuesta la cosa no era para tanto, y por consiguiente hay que restringir aún más el empleo de analgésicos, es una barbaridad que desearíamos ver desterrada y que supera en mucho a la maleficencia del empleo de placebos en la mayoría de ensayos clínicos.