RESUMEN

El dolor es una experiencia universal cuya percepción ha sido motivo de especulación desde las sociedades más antiguas. Una vez superada la fase de las explicaciones mágicas y religiosas, el estudio de la fisiología del dolor en Grecia dio lugar a dos teorías que perduraron durante siglos. La primera, defendida por Aristóteles, mantenía que el corazón era el centro de las sensaciones y, por ello, también del dolor. La segunda, que tuvo a Platón entre sus defensores y después a Galeno de Pérgamo, sostenía que era el cerebro el órgano donde podía localizarse. En los siglos siguientes existieron partidarios de una y otra y no fue hasta el siglo XVII cuando la obra del filósofo francés René Descartes permitió dar una nueva visión aprovechando la teoría de los reflejos recogida en Traité de l’homme, publicada póstumamente en 1662. En ella se concebía el sistema nervioso como una estructura continua desde la periferia hasta el encéfalo y, aunque erróneamente, así se consideró en los siglos posteriores. Descartes añadía también la aplicación de su conocido dualismo para separar el cuerpo (la máquina) de la mente (el alma), una separación que tuvo una profunda influencia en la medicina de los siglos posteriores. Los avances científicos del siglo XIX cristalizaron en dos conceptos fisiológicos del dolor, la llamada teoría de la especificidad (seguidora de Descartes, defensora de la existencia de vías específicas para transmitir el dolor) y la de la intensidad, que proclamaba que cualquier estímulo sensorial podía causar dolor. Y así persistieron las cosas hasta bien avanzado el siglo siguiente.

En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall enunciaron la llamada teoría de la compuerta o de la puerta de entrada, en la que referían la existencia de un mecanismo inhibitorio del dolor en la médula espinal que podía ser activado por conexiones neuronales locales como, por ejemplo, las fibras aferentes que transmitían el tacto. Más adelante se aceptó que también podía existir una inhibición descendente que provenía de las estructuras encefálicas. Con todas sus incorrecciones, la teoría de Melzack y Wall permitió contemplar el dolor bajo una nueva óptica.

Algunos años más tarde las limitaciones de la teoría llevaron a proponer la existencia de más de un tipo de dolor según el mecanismo fisiopatológico implicado. Así, aparecieron el dolor fisiológico, el inflamatorio, el neuropático y el funcional para explicar la variedad de situaciones clínicas observadas en la práctica médica. Sin embargo, estos modelos no permitían explicar algunas extrañas situaciones como el dolor del miembro fantasma. Analizando sus peculiaridades, Melzack enunció a finales de la década de 1980 la teoría de la neuromatriz, según la cual existen circuitos cerebrales intercomunicados para recibir los estímulos periféricos y que pueden activarse por áreas vecinas sin necesidad de que exista una lesión externa que produzca la activación de las vías nociceptivas.

Todas estas teorías, juntas y por separado, permiten comprender cómo percibimos el dolor y cómo podemos influir en él, ya sea mediante la administración de sustancias exógenas (medicamentos) o endógenamente a través de la activación de circuitos neuronales. En tiempos recientes se ha establecido también cómo determinadas características personales, tanto biológicas como psicológicas, así como factores sociales influyen de manera importante en la percepción del dolor. En este sentido merece la pena destacar el misterioso efecto placebo, cada vez mejor conocido gracias a la disponibilidad de estudios de imagen y a los estudios neuroquímicos. Asimismo, también se ha caracterizado la influencia que los trastornos psicopatológicos, como la ansiedad o la depresión, pueden tener en modular la forma en que las personas sienten el dolor.

De todo lo conocido en la última década se deduce que el dolor ya no puede ser considerado más como una sensación, sino más bien como experiencia sensorial y emocional en la que también participan aspectos sociales, como la educación, los factores culturales o las expectativas. Dada su complejidad, se ha sugerido que también podría aplicarse el modelo biopsicosocial para explicarlo, lo que conlleva la aceptación de que el tratamiento adecuado en los casos más complejos debería ser multimodal para poder influir en los diferentes mecanismos implicados.