Jaume Puig-Junoy

Departamento de Economía y Empresa y Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF). Barcelona.

El crecimiento del gasto sanitario –y el cambio tecnológico impulsado por el conocimiento científico es el factor con más responsabilidad en su crecimiento- es un hecho común en la mayoría de países desarrollados que requiere una justificación para seguir políticas de asignación de recursos basadas en el mejor conocimiento disponible (evidencia). Si bien las innovaciones médicas, de forma mayoritaria, conducen a reducciones heterogéneas en la mortalidad y en la morbilidad, su introducción y difusión puede comprometer la financiación de los sistemas públicos de salud. En la mayoría de los casos, la sostenibilidad de las finanzas públicas indica que no será posible continuar pagando el precio de cualquier innovación médica o farmacéutica que pueda ser utilizada para mejorar la salud de la población.

Más allá de los relativamente estériles debates sobre el nivel adecuado de gasto del sistema sanitario, resulta cada vez más claro que un nivel de producción y de gestión adecuada del conocimiento científico (evidencia) es una condición necesaria para la sostenibilidad y eficiencia de los sistemas sanitarios. En este contexto es en el que creo que es útil situar la contribución del artículo de Salvador Peiró sobre la medida en la que se puede confiar en los resultados de la investigación clínica a la hora de tomar decisiones en el ámbito sanitario, tanto a nivel micro, como a nivel meso y macro.

Una de las virtudes de la denominada medicina basada en la “evidencia” (uso de forma consciente, explícita y juiciosa de la mejor “evidencia” disponible en las decisiones clínicas individuales) es que ha contribuido a poner en el centro de la atención de la política sanitaria los incentivos relacionados con la producción (cantidad y calidad) del conocimiento científico, así como los incentivos relativos a la utilización de este conocimiento en la toma de decisiones en la actividad clínica.

Al intentar fundamentar las decisiones clínicas (a nivel micro) en el mejor conocimiento científico disponible, resulta cada vez más imprescindible para una financiación responsable de los sistemas de salud preguntarse cuestiones como las siguientes: 1) ¿son adecuados los incentivos para que se produzca investigación básica y aplicada en una cantidad/calidad socialmente deseable para fundamentar las decisiones clínicas?; 2) ¿los mecanismos de intervención del mercado y de regulación (desde las patentes a la financiación pública de la investigación sanitaria) garantizan un nivel socialmente eficiente de investigación clínica?; 3) ¿existen incentivos para que se investigue en innovaciones médicas y farmacéuticas que dén lugar a tratamientos o diagnósticos con una relación coste-efectividad que resulte socialmente aceptable?; 4) ¿cómo se deberían adaptar las organizaciones y los incentivos de los proveedores de servicios de salud y de inputs -industria farmacéutica y electromédica- para contribuir a reducir la brecha entre eficacia y efectividad?

El artículo de Salvador Peiró pone de relieve las dificultades por conseguir una producción de conocimiento científico de calidad y exenta de algunos sesgos posiblemente incrementados precisamente por el aumento del valor económico de este propio conocimiento.

A pesar de observar la ausencia de conocimiento sobre la eficacia (y no digamos ya sobre la relación coste-efectividad) de una proporción mayoritaria de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos más utilizados, la atención se centra en el margen, en la introducción de innovaciones, especialmente farmacéuticas. Aquí es donde el artículo de este número identifica dificultades importantes que impiden depositar confianza ciega en los resultados de la investigación y que arrojan más preguntas que respuestas.

Las patentes representan una forma de convertir en un bien privado (cuyas rentas son apropiables por parte del innovador) la información resultante de la investigación que, por sí misma, representa un bien público que no daría lugar a rentas “apropiables”: el hecho de que alguien utilice, por ejemplo, conocimiento sobre eficacia de intervenciones de estilos de vida, puede ser socialmente rentable, pero no hay incentivos suficientes para que los agentes del sector produzcan este conocimiento en una cantidad/calidad socialmente deseable.

En conjunto, los sesgos que pone de relieve el artículo y que recomiendan precaución en la utilización de los resultados de la investigación se pueden clasificar en diferentes tipos, cada uno de los cuales posiblemente requiere intervenciones públicas distintas, así como la autorregulación de los propios agentes implicados.

Esta última debiera tener un papel destacado en el futuro cercano, especialmente cuando los sesgos de la investgación empiezan a ser demasiado evidentes: la autorregulación debería imponerse de forma paulatina, aunque no florecerá de forma espontánea, entre investigadores, financiadores de la investigación, editores, evaluadores, etc. para mejorar la confianza en su propio “producto”, aunque sólo sea para evitar su pérdida de valor (pérdida de confianza en los resultados), que influiría negativamente en las rentas futuras esperadas y en las valoraciones bursátiles de las compañías innovadoras.

Intervención distinta requiere el hecho generalizado, pero escasamente justificable en términos de eficiencia social, de que los aseguradores, especialmente públicos, prácticamente no financian investigación clínica independiente sobre innovaciones (el NICE inglés representa, entre otros, un ejemplo a seguir), abandonando esta financiación en manos de quien tiene incentivos y obligación, por su propia naturaleza y objetivos, de generar conocimiento que produzca rentas apropiables a corto o medio plazo. Los financiadores de los sistemas de salud debieran evolucionar desde la compra de servicios a la compra de resultados en salud (años de vida ajustados por calidad -AVAC-), lo cual les llevará irremediablemente a producir y gestionar mejor el primer recurso que utiliza el sistema sanitario: el conocimiento.