FORO ABIERTO
Nº 7- Uso de placebos en ensayos clínicos
Prof. F. Xavier Carné Cladellas
PARTICIPANTE
Rafael Torrella
Opino que los pacientes que voluntariamente son objeto de tratamiento a través de ensayos clínicos deberían beneficiarse, cuando menos, de coste cero.
En cuanto al tema de si es ético o no, o si hay que decirle o no al paciente que está recibiendo un placebo en lugar de una sustancia activa, entiendo que en ningún caso el paciente debe saber qué es lo qué está tomando, ya que el conocimiento previo de lo que se le prescribe puede desvirtuar la validez objetiva del propio ensayo.
Otra cosa es que el paciente que voluntariamente acepte formar parte de un ensayo clínico deba saber qué es lo que se va a hacer y a lo que se expone en caso de que el placebo que se le pueda administrar retrase o interfiera el curso de su enfermedad.
Nº 5- ¿Se puede confiar en los resultados de la investigación clínica?
Dr. Salvador Peiró
PARTICIPANTE
J.M. Argimon
Divisió d’ Avaluació de Serveis Sanitaris. Servei Cátala de la Salut. Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya.
Joan Heras
Almirall. Director Médico y Asuntos Regulatorios, España
Divisió d’ Avaluació de Serveis Sanitaris. Servei Cátala de la Salut. Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya.
La lectura del magnífico trabajo de Salvador Peiró es posible que haya suscitado a muchos lectores la duda de si el fraude en la investigación biomédica es una práctica generalizada. Muchos pensarán que el fraude no está presente en la mayoría de los trabajos científicos, mientras que otros creerán que “no es oro todo lo que reluce”, y que lo difícil es encontrar un resultado en el que confiar.
La frecuencia del fraude en la investigación es desconocida, en parte por la gran variedad de actividades que han sido etiquetadas como conducta inapropiada. El fraude científico ha sido definido, en su forma más punible, como la intención de engañar a la comunidad científica en lo que respecta a los resultados científicos, ya sean estos empíricos o teóricos. Esta definición incluye acciones tan condenables como la fabricación y la falsificación de datos, el plagio o la apropiación indebida de ideas. Sin embargo, el concepto de fraude va más allá, incluyendo un rango más amplio de comportamientos, desde errores por descuido, como simple negligencia en la supervisión de una investigación, hasta no publicar todos los resultados relevantes, o publicarlos por duplicado, por ejemplo.
De todos modos, la frecuencia con que se produce este fenómeno no es lo más importante. Aunque suceda en muy pocos casos, su impacto potencial es incalculable. El fraude amenaza la confianza pública en la ciencia y puede generar cambios en las recomendaciones y tratamientos médicos y en las políticas de salud de los gobiernos, con irreparables consecuencias sociales.
Una segunda cuestión para el debate es si el sistema de revisión por pares (peer-review) cumple la función salvaguardar la calidad (y, por tanto, la veracidad) de los hallazgos que se publican en las revistas científicas.
La mayoría de las revistas están de acuerdo en perseguir este tipo de prácticas fraudulentas, ya que malgastan el tiempo de los consejos editoriales, revisores y lectores, ocupan un espacio precioso y, lo más grave, pueden sobreestimar la importancia de determinados resultados. En la actualidad se considera clave para garantizar la calidad de una revista que los trabajos que se reciben sean sometidos a un proceso de evaluación por expertos que no formen parte del consejo editorial. Los objetivos principales del proceso de revisión por expertos son evitar la publicación de un trabajo de mala calidad científica, no original o que no contenga información relevante para los lectores de la revista, así como mejorar la redacción y presentación de los datos del artículo. El proceso de revisión científica se basa en la confianza y en la responsabilidad. Los revisores son responsables de evaluar el contenido científico del trabajo, sus méritos o defectos intrínsecos de forma imparcial, desde una postura de máxima neutralidad y de acuerdo con los estándares de calidad.
Este sistema parece haber sido ideado para un mundo idílico sin intereses económicos. Sin embargo, como muy bien documenta Salvador Peiró, éste no es el escenario real de la investigación biomédica. Los revisores (y también los editores) pueden tener un sesgo en contra o a favor del mensaje del artículo, o incluso un conflicto de intereses. Además, el revisor puede no tener la competencia técnica o los conocimientos suficientes para valorar la calidad del diseño de un estudio y/o la relevancia de la información que se presenta.
Es posible que el sistema de revisión por pares pueda detectar y frenar algunas conductas inapropiadas, pero difícilmente será útil cuando el investigador trata de fabricar y falsificar datos con un claro intento de engaño; quien intenta engañar con premeditación, intentará también encubrir los hechos. Por otro lado, es difícil pensar que las publicaciones puedan tener equipos especializados que dediquen meses a la revisión del trabajo de laboratorio o de las bases de datos de cada estudio que reciben.
Ante este panorama, la pregunta clave es la siguiente: ¿qué mecanismos están al alcance de la comunidad científica para evitar el fraude en la investigación biomédica? Animo a los lectores a dar su opinión.
Almirall. Director Médico y Asuntos Regulatorios, España
Podría decirse que la medicina entró en una nueva era gracias a los ensayos clínicos (EC). Éstos han venido desempeñando un papel crucial en el avance del conocimiento médico en orden a la curación y prevención de enfermedades.
Para las compañías farmacéuticas, los EC han constituido la herramienta fundamental a partir de la que se ha fundamentado el desarrollo de nuevos medicamentos. En este contexto, muchas son las moléculas que se quedan en el camino. De cada 10 nuevas sustancias químicas que entran en experimentación humana, tan sólo se comercializará una, y ello no será hasta unos 10 años después de la primera administración en humanos, tras un ingente número de EC con diseños cada vez más complejos, que pretenden caracterizar de forma escrupulosa el comportamiento de la molécula en el organismo, su actividad farmacológica, además de contrastar y confirmar su eficacia y seguridad para las indicaciones pretendidas y en la población diana. Los costes de esta inversión son muy importantes y, según las últimas estimaciones, se sitúan en los 700 millones de euros por cada nueva entidad química que se comercializa. Todo ello hace que, en el creciente entorno global, la innovación en la Industria Farmacéutica haya adquirido un papel multidimensional y se haya convertido en un motor esencial del progreso de nuestra sociedad, no sólo a partir de las patentes que suponen nuevas soluciones en salud, sino también a partir del conocimiento, el empleo, el impacto económico… y, en definitiva, del bienestar social que todo ello genera en la población.
Es en este contexto amplio en el que quisiera situar el trabajo del Dr. Salvador Peiró. El conocimiento de los resultados de salud derivados de los programas de investigación de la Industria Farmacéutica y de la investigación biomédica en general nos atañe a todos los que creemos en la sociedad del bienestar. Son muchas las publicaciones que genera la investigación biomédica y por ello se hace necesario mantener la confianza y credibilidad en el resultado de las investigaciones, no únicamente a partir de la calidad ética y metodológica -para su evaluación ya están los comités éticos, las autoridades sanitarias, las agencias de evaluación tecnológica o los propios comités editoriales de la revistas-, sino también para evitar otros posibles sesgos introducidos en general por conflicto de intereses, por quienes son promotores o participan en el proceso de financiación, autoría o publicación de las mismas.
Primero fueron los editores de las revistas médicas de mayor impacto quienes, en 2004, expusieron su posición de no publicar EC que no hubieran estado disponibles en un registro público. Posteriormente varios reguladores, entre ellos el español, por el Real Decreto 223/04, obligó a los promotores a publicar el resultado de todos los EC, incluyendo la fuente de financiación. Este mandato resulta casi imposible de cumplir ya que, al menos en el contexto del desarrollo de nuevos medicamentos, los propios editores de las revistas no se interesan por todos los trabajos de investigación, sino por aquellos que les parecen más relevantes. Una de las posibles soluciones reglamentarias sería la de que el regulador considerara válido el utilizar alguna de las bases de datos de acceso público y abierto que ya existen, y no sólo las revistas científicas. No obstante, la actual Ley de Garantías y uso racional de los medicamentos, todavía no publicada en el BOE en el momento de editar este escrito, insiste en el tema e introduce como novedad la posibilidad de que sea la propia administración sanitaria la que pueda publicar los resultados de los EC, en interés de pacientes y profesionales sanitarios, si el promotor no lo ha efectuado previamente en plazo.
Las compañías farmacéuticas somos conscientes de que la publicación de los resultados de las investigaciones no es únicamente un elemento de divulgación y soporte a la promoción de los nuevos medicamentos; es sobre todo un acto de responsabilidad social, compartida con el resto de agentes -investigadores, instituciones, médicos, pacientes, reguladores, etc. Es por ello que de manera proactiva y en aras a disipar cualquier duda sobre la transparencia, en el 2005 la Federación Internacional de la Industria Farmacéutica (IFPMA) y sus entidades asociadas, entre las que se encuentra la patronal farmacéutica europea (EFPIA), pusieron en marcha dos iniciativas:
Registro de Ensayos Clínicos con información sobre EC actuales no exploratorios. Los datos se incluirán al inicio del reclutamiento de pacientes en el ensayo clínico.
Resultados de Ensayos Clínicos: el resumen de los resultados de los ensayos no exploratorios realizados con los productos aprobados para la comercialización en al menos un país y con independencia del resultado obtenido, fuera positivo o negativo.
En el portal (http://clinicaltrials-dev.ifpma.org) se puede acceder a información sobre más de 30.000 registros y a un resumen de los resultados de más de 5.000 EC. En algunas compañías, como es el caso de Almirall, utilizamos también la página web corporativa con el mismo propósito (http://www.almirall.es/almirall/cda/nav/03/030501.jsp).
Recientemente, la OMS ha establecido una plataforma internacional para el registro público de EC (http://www.who.int/ictrp/data_set/en/index.html). Una iniciativa para unificar las múltiples bases de datos, supervisada por un organismo internacional neutral y que cuenta con el apoyo y participación de todas las partes relevantes.
En definitiva, hay que establecer las pautas que permitan que la investigación científica sea vista por la sociedad como algo absolutamente necesario y beneficioso. No deben generarse dudas sobre esta cuestión. Por consiguiente, el objetivo de todos los actores implicados debe consistir en mejorar la confianza pública en el resultado de las investigaciones y, para ello, el compromiso por la transparencia es un buen comienzo. Es un acto de responsabilidad social, compartida por todos. En eso estamos.