M. Foz

Catedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona (España).

Muy diversos estudios epidemiológicos realizados en los últimos tres decenios han permitido poner en evidencia un importante y progresivo incremento global de la prevalencia de obesidad, especialmente en el mundo occidental, hecho que ha motivado que la OMS haya definido a este proceso como una auténtica “epidemia del siglo XXI”. La trascendencia sanitaria de este gran incremento de la acumulación adiposa de la población es muy importante debido al consiguiente aumento de las comorbilidades de la obesidad, y muy en especial de la diabetes mellitus tipo 2, del síndrome metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Este incremento de la morbimortalidad cardiocirculatoria, asociada sobre todo a la acumulación adiposa de localización central, fue una relación definitivamente aceptada por la comunidad científica después de la declaración de los National Institutes of Health del año 1989, con el consiguiente aumento de la preocupación de las autoridades sanitarias y de la población en general por el problema de la obesidad.

La obesidad en su forma de presentación habitual es un trastorno poligénico que constituye un arquetipo de las enfermedades multifactoriales, complejas, comunes y poligénicas cuya prevalencia aumenta bajo fuertes influencias psicosociales y del medio ambiente. Los factores ambientales que han resultado decisivos en el aumento de la prevalencia de obesidad en los últimos tres decenios, especialmente en el mundo desarrollado, están ligados a una actividad física insuficiente y a una ingesta hipercalórica en relación a los requerimientos energéticos. Un ejemplo muy ilustrativo de esta dinámica obesogénica vinculada al mundo industrializado y desarrollado es lo que ha ocurrido en China. Este país tenía una de las prevalencias de obesidad más bajas del mundo, y en la actualidad sufre un creciente índice de acumulación adiposa en las zonas que han experimentado profundos cambios sociales y económicos y que han adoptado hábitos de vida propios de las sociedades desarrolladas del mundo occidental.

El tratamiento de la obesidad es difícil y poco eficiente. Aunque la pérdida de peso inicial es fácil de obtener utilizando dietas hipocalóricas más o menos “ortodoxas”, los resultados a largo plazo resultan en general descorazonadores para los pacientes y para los profesionales de las ciencias de la salud. Se calcula que utilizando cualquier método terapéutico, exceptuando algún tipo complejo de cirugía bariátrica, a los cinco años del inicio del tratamiento un 90-95% de los enfermos han recuperado el peso inicial y a menudo lo han superado. Con frecuencia esta secuencia se repite más de una vez a lo largo de la vida del paciente obeso, lo que constituye el temido “efecto yo-yo”. A menudo se atribuye este fracaso a la “falta de voluntad” del paciente obeso y a que no se han producido los “cambios permanentes en los hábitos de vida” necesarios para conseguir resultados a largo plazo. Aunque esto es parcialmente cierto, con frecuencia se olvidan los factores biológicos que favorecen la recuperación del peso perdido. Ante una dieta hipocalórica prolongada que produce una pérdida ponderal el organismo reacciona de forma similar a como lo hace en la desnutrición por carencia de alimentos. En ambos casos las reservas de grasa son protegidas a través de una limitación en el gasto energético, principalmente la termogénesis, y mediante la mejora de la eficiencia global del sistema energético.

Las citadas limitaciones del tratamiento de la obesidad obligan a dedicar una especial atención a su prevención. En distintas llamadas nacionales e internacionales de organismos sanitarios y de sociedades científicas se hace especial hincapié en la necesidad de aumentar las campañas preventivas sobre todo en la población de riesgo y muy en especial en la infantojuvenil. La obesidad infantil y juvenil sigue aumentando en nuestro país, especialmente en los varones prepuberales, y se conoce bien que la obesidad a esta edad es un fuerte predictor de seguir padeciendo este trastorno y sus comorbilidades en la edad adulta. Hay datos muy sólidos de que la tendencia a la obesidad en la población infantojuvenil está fuertemente vinculada a los hábitos alimentarios incorrectos y al sedentarismo, factores ambos que en principio son modificables. Para obtener este objetivo se han desarrollado distintas campañas sanitarias, y en España desde el año 2005 está en marcha la estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (NAOS) promovida por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Los esfuerzos realizados en esta lucha, tanto a escala nacional como internacional, han sido muy importantes, pero los resultados evaluados hasta la fecha no parecen muy satisfactorios.

El tan conocido eslogan de los “cambios permanentes en los hábitos de vida” parece muy difícil de conseguir, dados los profundos cambios sociales, culturales y antropológicos que han experimentado las sociedades desarrolladas del mundo occidental y que condicionan el “ambiente obesogénico”. Pese a la importancia de los citados aspectos socioculturales y antropológicos en el problema de la obesidad, la literatura científica sobre estos temas es más bien escasa. Una notable excepción ha sido la reciente publicación en New England Journal of Medicine (Christakis y Fowler 2007; 357:370-9) en la que se exponen los resultados de un estudio realizado en 12.067 personas en el marco del Framingham Heart Study a lo largo de un período de 32 años (1971-2003). La investigación demuestra la importancia de la red social obesogénica, de modo que las probabilidades de que una persona padezca obesidad aumenta en un 57% si un amigo ha sufrido este proceso, y esta misma asociación también se observa, aunque en menor grado, entre esposos y entre hermanos. Los resultados de este estudio, que tiene un diseño metodológico muy riguroso, ponen en evidencia la importancia del “contagio social” de la obesidad, que según los autores no depende tan sólo de los hábitos de vida compartidos sino también del cambio de actitud o percepción de las normas sociales de aceptación de la obesidad.

Considero un gran acierto del Consejo Asesor de la Fundación Medicina y Humanidades Médicas haber escogido este interesante tema para la publicación de este mes y haber invitado para desarrollarlo al profesor Jesús Contreras, catedrático de Antropología Social de la Universidad de Barcelona y Director del Observatorio de la Alimentación, que es un profundo conocedor de los aspectos socioculturales y antropológicos relacionados con la alimentación.

En uno de los apartados de su excelente artículo, Jesús Contreras analiza con detalle las causas de la actual epidemia de obesidad, dedicando especial atención a los profundos cambios sociales y culturales que se han producido en los últimos decenios en las sociedades desarrolladas e industrializadas del mundo occidental. Así, no hay duda de que la incorporación masiva de la mujer al mundo laboral, por otra parte tan positiva, ha sido uno de los factores de cambio. En general la escasa disponibilidad de tiempo, y también de aptitudes y actitudes en relación a la compra, preparación y cocción de los alimentos, tanto por parte del varón como de la mujer, han producido un parcial pero progresivo desplazamiento de la dieta tradicional, “mediterránea” en nuestro ambiente, por otra precocinada o ya preparada. La gran valoración de estos alimentos que suelen ser más ricos en calorías, consiste en que en ocasiones son más baratos, y sobre todo en que exigen mucho menos tiempo para la elaboración de las comidas. Otros cambios socioculturales profundamente incorporados a los hábitos de vida de las sociedades modernas e industrializadas son aquellos que dan lugar a una importante disminución del gasto energético en nuestra vida diaria: menor hábito de caminar para desplazarse con utilización masiva de los medios de transporte públicos y privados, uso generalizado de ascensores y escaleras mecánicas incluso para descender, abuso de los medios de calefacción y gran incremento de actividades de ocio sedentarias (TV, ordenador, videojuegos) en detrimento de otras, como las deportivas, que conllevan actividad física. El gran aumento del sedentarismo en las sociedades modernas desarrolladas constituye una causa muy importante, quizás superior a la del exceso de calorías ingeridas, de la actual epidemia de obesidad. Este aspecto tiene especial interés en la prevención de la acumulación adiposa infantojuvenil, ya que estudios realizados en los Estados Unidos han demostrado que la simple reducción en el tiempo de uso de los ordenadores en las escuelas ha producido una clara disminución del peso corporal de los estudiantes.

Otra parte nuclear del artículo comentado es la dedicada al “diagnóstico insuficiente”. Con esta lúcida expresión el autor señala que, aunque los cambios ambientales que conducen a la obesidad son bien conocidos y la población en general está bien informada de cuál es la alimentación saludable y de los peligros del sedentarismo, estos hechos no son en absoluto suficientes para que se produzcan los deseados “cambios permanentes en los hábitos de vida”. De hecho, el autor recuerda la denominada paradoja americana, ya que la prevalencia de obesidad más elevada se da en un país que cuenta con una gran cultura nutricional y en el que los programas de educación en alimentación y nutrición son más numerosos. En España tampoco parece que la solución radique en unas mejores educación y aprendizaje en relación a la alimentación sana, ya que estudios del Observatorio de la Alimentación (2004, 2006) han puesto en evidencia que la población española conoce bien las recomendaciones de los expertos relativas a lo que cabe considerar una alimentación saludable y equilibrada. Parece, pues, que antes de preocuparnos por mantener o aumentar los conocimientos nutricionales de la población o preguntarnos cómo cambiar los hábitos alimentarios, deberíamos intentar responder a la pregunta del antropólogo francés Jean Pierre Poulain (2001): “¿cuál es la naturaleza del comportamiento alimentario?” Este comportamiento tiene, sin duda, una amplia base sociocultural y antropológica basada en factores como la sociabilidad, las diversas celebraciones, el hedonismo, las gratificaciones, la autoimagen y la autonomía personal. Resulta evidente, pues, que debemos profundizar en este “diagnóstico insuficiente” antes de poder contestar de una manera eficiente a la citada pregunta de “¿cómo cambiar el comportamiento alimentario?”.

Finalmente, otro apartado crucial del articulo del Prof. Contreras es el titulado “La necesidad de comprender bien los cambios en los estilos de vida”, en el que se intenta responder a las difíciles preguntas relativas al qué y al cómo de los citados cambios. Un primer aspecto a considerar es el referido al tan importante tema de la alimentación infantil en las escuelas. Hay cierta tendencia de los padres a delegar en los comedores escolares la difícil tarea de enseñar a los niños a “comer bien”, o sea “de todo”. No obstante, aunque las escuelas preparan menús variados y equilibrados, se evitan los alimentos “difíciles” y, por otra parte el análisis de las sobras dejadas por los escolares desvirtúa la consecución del objetivo de que la comida sea equilibrada y completa. Los datos del Observatorio de la Alimentación (2006) son reveladores en relación a la actitud de aceptación/rechazo de los alimentos por parte de los escolares, ya que entre los 6 y los 16 años el porcentaje de rechazo de algunos alimentos (verduras, legumbres, hortalizas) llega a alcanzar a la mitad o dos tercios de los escolares. Lo cierto, como muy bien expone el autor “es que la alimentación no se concibe hoy como una imposición sino como un consumo en el que es posible la elección y la satisfacción”. Otro lúcido comentario del autor es el relativo al desarrollo a partir de los años 80 de los ideales del individualismo y del igualitarismo que también alcanzan a los niños y a sus relaciones con sus padres. Estos ideales se contraponen, evidentemente, con el valor de la obediencia en la edad infantil. Estos nuevos “valores” emergentes en las sociedades contemporáneas, por lo menos en nuestro país, hacen muy difícil que los padres puedan aplicar disciplina a los niños y adolescentes, ni siquiera cuando el objetivo es que aprendan a “comer de todo”. Ni que decir tiene que iniciar un “cambio de valores” en la sociedad actual resulta extraordinariamente difícil, y algún lector quizás considere que simplemente citar el tema resulta “políticamente incorrecto”, pero no hay duda de que sólo un “diagnóstico suficiente” de los cambios socioculturales y antropológicos de nuestra sociedad que resultan obesogénicos puede conducir a su posible corrección en el futuro.

Espero y deseo que este lúcido artículo de Jesús Contreras pueda contribuir a mejorar en el futuro las grandes líneas estratégicas en la prevención de la obesidad.