Jaume Puig-Junoy

Departamento de Economía y Empresa y Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF). Barcelona.

A medida que avanza el envejecimiento de la población, la sostenibilidad de la financiación del bienestar sanitario y de atención a la dependencia de las personas mayores se convierte en una preocupación prioritaria y común en todas las sociedades y gobiernos de los países desarrollados, con una presencia creciente en los medios de comunicación y en el debate político y electoral.  Destacan algunos factores de preocupación que son comunes a la mayoría de los países desarrollados (crecimiento acelerado del gasto, envejecimiento de la población, flujo incesante de innovaciones médicas, precios de los nuevos medicamentos, resistencia al aumento de los impuestos, etc.).

La proporción de población de más de 65 años aumenta cada año en todos los países de la OCDE, y de forma especial en España. Sabemos que los mayores necesitan más servicios médicos que los jóvenes y que una cierta proporción destacable de las personas mayores requiere o va a requerir en el futuro cuidados de atención a la dependencia, imprescindibles para ayudar a mantener una cierta calidad de vida. La hipótesis intuitiva y demasiado simplista que se desprende de ello es sencilla: el coste sanitario y asistencial de las personas mayores podría llegar a hacer insostenible la financiación del gasto sanitario y de atención a la dependencia en el futuro a medida que aumente el envejecimiento poblacional. A ilustrar y a fundamentar en el conocimiento disponible la relación entre envejecimiento y necesidades de atención sanitaria y de atención a la dependencia contribuye de forma informada y documentada el artículo de los profesores Juan Oliva y Ana Tur Prats.

Una cuestión importante a tener en cuenta a la hora de valorar el impacto del envejecimiento progresivo sobre el gasto sanitario es que el hecho de que el gasto por persona sea más elevado a medida que aumenta la edad de los individuos puede tener más que ver con que la probabilidad de muerte aumenta con la edad que con la edad propiamente dicha. Ya en 1984 el economista norteamericano Víctor Fuchs señaló que la relación entre gasto y edad estaba contaminada por el hecho de que la proporción de individuos que se encuentran en el último año de vida (cuyos costes sí son realmente muy elevados) aumenta rápidamente con la edad. Es decir, el impacto sobre los costes no depende tanto del número de individuos que superan una cierta edad, sino del número de muertes, ya que el gasto sanitario se concentra de forma muy exagerada en el período final de la vida de una persona.

A pesar de ello, los efectos que el envejecimiento demográfico pueda tener sobre el gasto futuro en atención sanitaria y en atención a la dependencia no pueden dejar de ser motivo de preocupación para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos. Resulta, pues, recomendable revisar el estado del conocimiento acerca de la posible influencia del envejecimiento sobre el gasto sanitario futuro: ¿más personas mayores y más enfermas durante más tiempo?; ¿se podrá hacer frente al coste sanitario de tantas personas mayores?; ¿cuanto más cara será la atención de las personas mayores en comparación con la de los jóvenes?; ¿se podrá continuar soportando el elevadísimo coste de los pacientes en el período inmediatamente anterior a su muerte?; el coste de la muerte y del envejecimiento, ¿no llevarán irremediablemente a la bancarrota de los sistemas de salud y de atención a la dependencia financiados con recursos públicos?; ¿van a morir de éxito -mayor esperanza de vida- los sistemas públicos de salud y de atención a la dependencia?

Aunque existen diferencias entre países, las cifras de gasto sanitario y las de dependencia por edad bien pudieran ser motivo de preocupación cuando el número de personas mayores sea lo suficientemente elevado. Sin embargo, hay dos factores que contribuyen a matizar notablemente y a reducir el impacto esperado de la mayor esperanza de vida sobre el gasto esperado futuro. El primero de ellos es el hecho de que es la proximidad de la muerte, y no la edad cronológica, lo que explica las diferencias individuales de gasto (hipótesis del coste de la muerte). El segundo factor es que el impacto sobre el gasto sanitario y de atención a la dependencia depende de si las personas mayores tienen mejor salud hoy (con más esperanza de vida) que las de generaciones anteriores (hipótesis de la compresión de la morbilidad) o si, por el contrario, tienen igual o peor salud (hipótesis de la expansión de la morbilidad).

Resulta clave la mejora en el conocimiento de la evolución esperada de la morbilidad de las personas mayores a fin de determinar el impacto del envejecimiento sobre las necesidades futuras tanto de atención sanitaria como de atención a la dependencia. En la hipótesis optimista (compresión de la morbilidad), la esperanza de vida aumenta pero el inicio de la morbilidad se pospone más que el aumento de la esperanza de vida, situación en la que no se produce incremento de los costes de morbilidad. En cambio, en la hipótesis pesimista (expansión de la morbilidad), la esperanza de vida aumenta y se mantiene el momento de inicio de la morbilidad, por lo que en este caso aumentan los costes de morbilidad. Una teoría intermedia o mixta (equilibrio dinámico de la morbilidad), predice que aunque el número de años con morbilidad aumentará, este aumento será debido a problemas de salud de menor gravedad y menos incapacitantes.

El patrón de comportamiento de la morbilidad es previsiblemente diferente según cada país y momento del tiempo, dependiendo del aumento en la supervivencia de las personas enfermas (expansión), el control de la progresión de las enfermedades crónicas (equilibrio), la mejora en el estado de salud (y comportamientos saludables) de las nuevas cohortes de personas mayores (compresión) y la aparición de nuevos grupos de mayores en condiciones de “fragilidad”.

El artículo que se presenta en este número se estructura en tres secciones diferenciadas. En la primera de ellas se presenta de forma resumida el estado del conocimiento sobre la evolución de la dependencia de las personas mayores tanto desde la perspectiva internacional como desde la perspectiva propiamente española. La segunda sección se dedica al análisis de la necesidad de recursos, ya sean éstos formales o de carácter familiar, destinados a la atención a la dependencia, analizando las principales características de los modelos internacionales de atención a la dependencia (cobertura aseguradora, fuentes de financiación, prestaciones, papel de la responsabilidad financiera individual, etc.). Finalmente, en la tercera sección se analiza de manera específica el reciente nacimiento y evolución inicial del denominado cuarto pilar del estado del bienestar, evolución no exenta de contradicciones y problemas financieros, del Sistema para la Autonomía y Apoyo a la Dependencia (SAAD) en España.

La principal virtud del artículo de Juan Oliva y Ana Tur Prats que se publica en este número de la revista es que aporta conocimiento basado en fuentes de información cuantitativa y en estudios de investigación sobre la atención a la salud y la dependencia en el sistema comparado que contribuyen a facilitar una discusión más documentada y rigurosa sobre el impacto del envejecimiento tanto sobre las necesidades de atención sanitaria como de recursos de atención a la dependencia en un futuro cercano.