Mario Foz

Catedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona (España)

Las migraciones, más o menos masivas, han sido siempre constantes en la historia de la humanidad y producidas, casi siempre, por la necesidad de mejorar las condiciones de vida y de alimentación. España, que había sido siempre un país con notables tasas de emigración y de migraciones internas desde zonas rurales a áreas más ricas e industrializadas, se ha convertido, especialmente a partir de los años 80 del pasado siglo coincidiendo con el crecimiento económico del país, en un potente foco de atracción de inmigración, de manera que ha pasado a ser el país de la Unión Europea que más inmigrantes recibe. Según datos del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, a finales del año 2006 había en España 3.021.808 extranjeros con autorización de residencia en vigor, lo que representaba el 6,87% de la población del país sin contar con el abundante número de inmigrantes “sin papeles”. 

Entre las Comunidades Autónomas españolas Cataluña es la que ha recibido más inmigrantes seguida por Madrid, Comunidad Valenciana y Andalucía. En los años 80 se recibió una importante afluencia de africanos, que a menudo ocuparon precarios lugares de trabajo en el sector agrícola, y a partir de los años 90 creció la inmigración de países asiáticos (China, India y Pakistán) dedicada fundamentalmente a la hostelería y al comercio, y la de los países latinoamericanos (especialmente Ecuador, Perú y Colombia) dedicada sobre todo al servicio doméstico y al cuidado de la gente mayor. 

La masiva inmigración que se ha producido en los últimos decenios en España y en Cataluña ha producido un complejo y difícil problema de integración. En este marco, uno de los retos más importantes es el de facilitar una atención sanitaria adecuada a todo este colectivo tan diferenciado desde el punto de vista sociocultural. La modificación de la Ley de Extranjería del año 2000 representó un avance y es progresista, justa e integradora en relación a la atención sanitaria, pero exige el previo empadronamiento en la localidad de residencia para acceder a la tarjeta sanitaria, y este requisito, por otra parte lógico, es un obstáculo para que el inmigrante solicite la tarjeta porque teme que su empadronamiento pueda resultar peligroso para su situación en tanto su residencia en el país no pueda legalizarse por completo. 

Humanitas Humanidades Médicas se enorgullece de poder contar, como autoras del artículo de este mes dedicado a la atención sanitaria al inmigrante, con dos médicas de familia, Judit Pertiñez y Thaïs Clusa, con una sólida formación en este tema y con una experiencia diaria y directa a través de su trabajo en el EAP Raval Sud de Barcelona, del Institut Català de la Salut. El Raval es el barrio de Barcelona con mayor porcentaje de población inmigrante, y por tanto de mayor complejidad para poder adecuar una atención sanitaria de calidad a las características de la población.

Las autoras dedican un apartado del artículo a destacar la importancia del duelo migratorio y hacen una excelente descripción del mismo. Se trata de un duelo parcial, recurrente y múltiple. Parcial porque el país de origen no desaparece como ocurre con la muerte de un ser querido, recurrente porque puede avivarse tras visitar el país de origen en unas vacaciones, y múltiple porque puede estar ligado a la familia y los amigos, a la lengua, a la cultura, a la tierra, al estatus social, al contacto con el grupo étnico y/o nacional y a los riesgos ligados a la migración. Conviene que el duelo migratorio se reconozca como a tal tanto por parte del inmigrante como del sanitario y se trate de modo adecuado, interpretando correctamente las somatizaciones y evitando las exploraciones innecesarias. Cuando al duelo migratorio se suma la frustración y la sensación de fracaso pueden aparecer cuadros ansiosodepresivos, somatizaciones y síntomas disociativos que constituyen el denominado síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple también conocido como síndrome de Ulises que tiene un difícil y complejo manejo clínico.

Otro importante contenido del artículo es el referido a los aspectos socioculturales, algunos de ellos con importante implicación sanitaria y que tienen una especial trascendencia en la relación entre el inmigrante y los profesionales de las ciencias de la salud. Uno de estos aspectos es el relativo al lenguaje y a la expresión que son tan diferenciados en las distintas culturas y que pueden interferir o dificultar la correcta comunicación que tan importante es en la relación médico-enfermo. Otro de estos aspectos socioculturales de gran relevancia es el relativo a los roles típicos de la estructura familiar, con una jerarquización fuerte en función de la edad y del sexo masculino y con una dedicación de la mujer al cuidado de la casa, de los hijos (con gran recelo a la planificación familiar) y de los familiares ancianos. Aunque alguno de estos valores puede resultar positivo, como el cuidado de los mayores en el ámbito familiar, ni que decir tiene que estos roles de jerarquización están en completo desacuerdo con los actualmente vigentes en la sociedad de acogida. Si la familia jerarquizada y extensa está separada durante largo tiempo, pueden surgir graves problemas intergeneracionales, ya que los individuos más jóvenes adoptan con más facilidad la cultura de la sociedad de acogida, y este hecho puede dar lugar a conflictos de rol por la pérdida de sumisión y el cambio de hábitos, especialmente en los adolescentes y las mujeres.

Otro aspecto sociocultural de interés es el relativo a los hábitos dietéticos tan diferenciados a los de la sociedad de acogida. Aparte de la cultura gastronómica tradicional de cada país existen, además, prescripciones religiosas seguidas por buena parte de los creyentes, como ocurre con los musulmanes que comen carne halal, tienen prohibida la ingesta de cerdo y alcohol y han de cumplir el ayuno diurno durante el mes del Ramadán, la restricción de buey y cerdo por parte de los hindúes, y la obligación de comer alimentos kosher por parte de los judíos ortodoxos. Dejando aparte situaciones excepcionales, estos hábitos alimentarios diferenciados no representan peligro especial para la salud de los inmigrantes, mientras la ingesta se mantenga relativamente equilibrada y suficiente. Por otra parte, el acceso a los alimentos de los países de origen es adecuado a las necesidades pues, como señala Jesús Contreras en el excelente artículo “Alimentación y religión” que apareció en esta publicación electrónica en junio de 2007, el 30% de los productos que se comercializan en el mercado central de Barcelona se importan para cubrir específicamente las demandas de la inmigración y de los restaurantes exóticos de la capital catalana. Por otra parte, en relación al problema emergente en nuestra sociedad de la obesidad y sus comorbilidades es mejor que la población inmigrante se mantenga fiel a sus tradiciones, porque ya es bien conocido el efecto deletéreo del cambio de los hábitos de vida en las migraciones, como ocurre en el ejemplo paradigmático de los indios Pima al abandonar México y adoptar los hábitos de vida de la sociedad de acogida en Texas o Arizona.

Las autores exponen, también con excelente criterio, los más importantes problemas de salud a los que debe estar especialmente atento el profesional al atender a la población inmigrante. En el apartado de las enfermedades reactivas o de adaptación debe señalarse la elevada prevalencia de trastornos psíquicos, en buena parte relacionados con el duelo migratorio, como ya se ha hecho constar. A veces el diagnóstico es difícil por problemas de comunicación y por presentarse el cuadro en forma de somatizaciones. Los hábitos tóxicos, a su vez, pueden ser un importante problema de salud, especialmente en los adolescentes. En el apartado de las enfermedades infecciosas hay que dedicar una especial atención a la tuberculosis, a las parasitosis intestinales, a las enfermedades de transmisión sexual (VIH) y a las hepatitis víricas. En cuanto a las enfermedades tropicales (estrongiloidiasis, filariasis, esquistosomiasis, paludismo y dengue) son raras entre los inmigrantes y ante su sospecha el paciente debe ser atendido en los centros especializados en Medicina Tropical.

En contra de lo que se supone, el inmigrante no es un gran consumidor de los servicios de salud. Normalmente se trata de adultos jóvenes y sanos que no acuden a consultar si no se sienten enfermos. Tanto en España como en otros países europeos la población inmigrante utiliza menos que la autóctona la mayoría de los servicios sanitarios. En cambio, en los servicios de urgencia ya tan sobreutilizados, sí se observa una mayor frecuentación. Entre otras razones, esto es debido a que muchos inmigrantes no empadronados o que no han tramitado su tarjeta sanitaria no tienen otro recurso para acceder a la atención sanitaria.

Las autoras del artículo tienen la opinión, que comparto, de que la asistencia médica al inmigrante debe realizarse en los CAP y en centros especializados, aunque los centros de Atención Primaria deberían contar con equipos de profesionales formados en los problemas médicos y socioculturales del inmigrante que permitan un abordaje multidisciplinario que dé una respuesta adecuada a las necesidades sanitarias de esta población.

El artículo finaliza con una excelente tabla de propuestas para mejorar la atención a pacientes inmigrantes. Entre las dirigidas a la Administración destaca la de facilitar el acceso al sistema sanitario y la de evitar la sobrecarga asistencial al profesional. Entre las destinadas a los equipos sanitarios se señala la importancia de la promoción de la atención y trabajo multidisciplinario para un abordaje integral de la persona, y la de la implementación de guías y protocolos de actuación. Las propuestas dirigidas al profesional incluyen el aprendizaje de aptitudes en medicina transcultural, la utilización de sistemas de traducción y soportes gráficos para disminuir la barrera del idioma y las actitudes de respeto, asertividad, comprensión y empatía y, finalmente, entre las propuestas dirigidas al colectivo de inmigrantes destacan la de la importancia de la figura del mediador cultural, la de la educación para el uso correcto de los recursos sanitarios, y la de las asociaciones de inmigrantes como red de apoyo social.

Deseo que este importante y excelente artículo sea leído con interés por todas aquellas personas interesadas en este complejo problema (personal de la Administración, profesionales de las ciencias de la salud, colectivo de inmigrantes), de modo que pueda contribuir a la consecución de una mejora en la atención sanitaria integral de la población inmigrante de nuestro país.