RESUMEN

El cribado de poblaciones supuestamente sanas es una de las modalidades de detección precoz de enfermedades o de otras características como los factores de riesgo, que se aplica con propósitos de prevención secundaria o primaria respectivamente. Aunque, como es natural, las pretensiones de la prevención son benéficas, las consecuencias prácticas de las actividades preventivas pueden provocar efectos indeseables sobre la salud de las poblaciones objeto de estas intervenciones.

En primer lugar se consideran las actividades preventivas en el contexto de las funciones de los sistemas sanitarios, que incluyen la promoción, la protección y, en su caso, la restauración de la salud. Finalidades que no son exclusivas de la sanidad, sino que corresponden también al conjunto de la población, particularmente la promoción de la salud, puesto que los factores que la determinan en sentido positivo son básicamente comunitarios y en general poco accesibles a la intervención sanitaria directa. También la protección de la salud es objetivo de muchos otros sectores de la sociedad, además del de la sanidad. En efecto, el saneamiento, la seguridad vial, doméstica, laboral o la que afecta a la alimentación, requieren la intervención de agentes no sanitarios. Incluso la restauración de la salud no puede llevarse a cabo por el sistema sanitario de forma independiente de la sociedad en su conjunto. En este contexto, la prevención se beneficia de una perspectiva multifactorial e integradora en la que las actividades sanitarias deberían ser complementarias y armónicas con las iniciativas comunitarias.

A continuación se analiza la lógica de la detección precoz, basada en el concepto de historia natural de la enfermedad, un esquema simplificado del proceso de enfermar en cada individuo, y se explican las distintas modalidades de las actividades preventivas -la prevención primaria, la secundaria y la terciaria- según el momento de la historia natural en el que tiene más sentido aplicarlas. La idea de la detección precoz ha supuesto un notable cambio de la perspectiva médica tradicional, cuya justificación histórica más genuina se construye a partir de la ayuda a las personas que padecen las consecuencias de la enfermedad. El diagnóstico precoz es pues el medio con el cual se seleccionan aquellas personas a las que puede beneficiar el tratamiento precoz de la enfermedad, que es propiamente la intervención preventiva. Sin embargo, el cribado se utiliza cada vez más para detectar la exposición a factores de riesgo como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia o la osteoporosis, que no son enfermedades estrictamente hablando. Esto supone un nuevo cambio en la perspectiva clínica y reclama unas reglas del juego específicas que no son las mismas que las que la medicina clínica utiliza cuando atiende a personas que experimentan realmente limitaciones y sufrimientos. Se ha de actuar, pues, con un rigor extremo en los aspectos de la seguridad, puesto que no sólo se trata de intervenciones dirigidas a personas que no saben todavía que padecen una determinada enfermedad, sino que realmente no padecen ninguna. En muchos aspectos siguen siendo vigentes las recomendaciones de Wilson y Junger publicadas en 1968.

Los procedimientos del diagnóstico o de la detección precoz pueden aplicarse de distintas formas, ya sea como diagnóstico selectivo u oportunista o como un programa dirigido a la población general o a grupos determinados de ella, sean o no usuarios de los servicios sanitarios. Se basan, sin embargo, en el recurso a pruebas que permitan clasificar a las personas objeto de la intervención en afectadas, o al menos sospechosas de estarlo, y no afectadas, de manera que tales pruebas deben ser válidas, reproductibles y aceptables, además de especialmente seguras.

Las aplicaciones de los cribados son diversas, según pretendan diagnosticar precozmente a personas enfermas en el periodo preclínico o a aquellas que simplemente están expuestas a los factores de riesgo. Pueden emplearse de modo singular o conjuntamente, cuando lo que se proponen es detectar más de una situación a la vez, y se pueden llevar a cabo en distintos ámbitos.

Las limitaciones también son múltiples. Unas tienen que ver con la pertinencia, porque no todas las situaciones en las que materialmente son posibles tienen justificación. Otras dependen del grado de convencimiento acerca de la eficacia que pueden alcanzar y finalmente, pero no menos importante, de aspectos prácticos de su aplicación en condiciones reales. En cualquier caso, las actividades preventivas pueden provocar efectos indeseables, de forma que resulta imprescindible una evaluación sistemática y continuada.

Por todo ello, tanto desde el sistema sanitario como desde la sociedad, conviene especificar claramente el balance entre los beneficios y los perjuicios que son atribuibles a este tipo de iniciativas, hasta el punto de establecer un nuevo contrato social que determine las responsabilidades y compromisos de todos los agentes implicados.