RESUMEN

El reconocimiento de la protección de la salud como derecho prestacional puede generar conflictos con la libertad-autonomía de los individuos, bien en su calidad de pacientes o bien en su calidad de potenciales pacientes. Estos conflictos tienen su origen en la adopción de medidas o de interpretaciones del ordenamiento de tipo paternalista sobre cuya justificabilidad conviene reflexionar; y no sólo por su carácter altamente polémico, sino también por la -al menos aparente- paradoja que supone que aquello que sólo costosamente ha sido reconocido como un derecho termine siendo impuesto como un deber.

1. La primera manifestación del paternalismo que se analiza es la que tiene lugar con la restricción de la libertad-autonomía de las personas en su calidad de pacientes y se manifiesta en la respuesta que se da al rechazo de tratamientos médicos cuando la vida corre peligro. Desde el punto de vista jurídico, el rechazo de un tratamiento que se considera vital constituye un conflicto entre derechos o bienes constitucionalmente protegidos. Por un lado el derecho a la vida del paciente, que obliga a hacer lo posible por salvarla, y por otro su libertad, que justifica el derecho del paciente a rechazar el tratamiento que se le propone. Dos son las soluciones posibles a este conflicto, dependiendo de que la vida se conciba en su estricta cualidad físico-existencial, lo que supone configurar el derecho a la vida como un “superderecho” con carácter preferente sobre el resto de los derechos; o que se conciba como un bien inescindible de la capacidad de autodeterminación del individuo, lo que supone que no hay confrontación entre la vida y la libertad, pues la vida constitucionalmente protegida es la vida libremente elegida. En el primer caso la vida deberá protegerse incluso frente a su titular, de modo que la asistencia médica coactiva (como cualquier otra medida paternalista encaminada a preservar la vida) está justificada; en el segundo la vida no puede protegerse contra la voluntad de su titular.

En la jurisprudencia de los altos tribunales españoles domina la primera de las interpretaciones señaladas: la que concibe la vida, in fine, en términos de santidad, como un valor intangible. En este trabajo, sin embargo, se aboga por la interpretación alternativa: la de la vida libremente querida y autodeterminada, que es la más acorde con los principios de un Estado laico y liberal tendencialmente contrario a los deberes paternalistas y que, por lo demás, se va abriendo paso en la jurisprudencia de algunos tribunales.

2. La segunda manifestación de paternalismo que se analiza es la que tiene lugar con la restricción de la libertad-autonomía de las personas ya no en su calidad de pacientes, sino en su simple condición de ciudadanos, y se manifiesta cuando el Estado impone (o pretende imponer) deberes que limitan la libertad de los sujetos en aras de la protección de su propia salud. Este tipo de deberes plantean dos cuestiones: 1) ¿están justificadas estas restricciones a la libertad?; y si lo están, ¿cuándo o en qué condiciones?; 2) en el caso de que estén justificadas, ¿qué tipo de consecuencias pueden anudarse a ellas?; y en concreto, el incumplimiento de estas restricciones o deberes ¿puede justificar la denegación de la asistencia sanitaria?

Respecto al primer orden de cuestiones, lo que se sostiene aquí es que si estos deberes fueran puramente paternalistas no tendrían justificación, y que una de las pocas posibilidades (si no la única) de justificarlos es apelar a la responsabilidad de los individuos en la protección de ciertos intereses sociales de primer orden, y en particular en la preservación -mediante la contención del gasto sanitario- del sistema público de protección de la salud. De este esquema de justificación derivan dos consecuencias de importancia. La primera es que la norma en cuestión ha de superar un test de justificabilidad (o de constitucionalidad) que se traduce en resumidas cuentas en mostrar que no es una medida puramente paternalista, sino que se encamina a preservar un bien social importante (la viabilidad del derecho a la salud para todos mediante la contención en el gasto sanitario y el buen aprovechamiento de los recursos), que es adecuada y necesaria para ello y que resulta proporcionada a los beneficios que con ella se espera obtener.

Respecto al segundo orden de cuestiones lo que se sostiene es que la “sanción” que se anude al incumplimiento de los deberes así justificados no puede consistir en ningún caso en la privación del derecho a la asistencia sanitaria, porque tal sanción sería inconstitucional. Lo que podría resultar adecuado (y constitucionalmente legítimo), sobre todo en casos de escasez o insuficiencia de recursos, es arbitrar fórmulas de copago o impuestos especiales o incluso criterios de prelación en la atención sanitaria.