Marc Antoni Broggi

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

La relación clínica es piedra angular del edificio de la medicina, incluso del complejo sistema sanitario que tan sofisticado hemos llegado a construir. Cualquiera de las actuaciones que propicia sobre la vida y la salud de un enfermo deberá llevarse a cabo en el seno de una relación clínica, de una relación interpersonal que, por tanto, forma parte del trabajo cotidiano de los profesionales sanitarios -no sólo médicos, evidentemente-. Resulta por tanto curioso que sea raramente objeto de análisis por parte de éstos, máxime teniendo en cuenta que muchos de los problemas prácticos en la actualidad provienen de este campo. Por esto resulta gratificante cualquier aportación que ayude a aumentar su conocimiento y a mejorar su gestión, sobre todo si es con la solidez teórica y -lo que es más admirable- práctica, de un autor como Francesc Borrell.

Es ya de una evidencia inquietante el que la mirada del profesional está excesivamente focalizada en el conocimiento de los hechos biológicos de la enfermedad para su buen tratamiento, y que, en cambio, sufre de presbicia cuando trata con el enfermo. No es raro que éste se acabe quejando de este desequilibrio cuando dice que se ha sentido mal “tratado” -refiriéndose claro está a la segunda acepción de “tratar”-. Es ya una demanda urgente que mejore la formación de los profesionales al respecto. Para ello se hace imprescindible extender su curiosidad a los cambios acaecidos en el entorno de la enfermedad y a las nuevas expectativas de los enfermos de hoy y de mañana. Porque, sin esta corrección de su mirada, es muy difícil que pueda estar a la altura de la complejidad actual y reconozca, por un lado, el calado y los límites de los nuevos derechos generales del enfermo y, por otro, se oriente entre las distintas necesidades personales que estos derechos permiten plantear. No es que antaño la mirada del profesional fuera más lúcida que ahora, al contrario; pero la curiosidad y la comprensión que hoy se piden eran antes innecesarias para una relación autoritaria e impositiva como la que había -aunque a menudo fuera amable -. Recordemos que el único objetivo profesional era el de conseguir la máxima eficacia contra la enfermedad, lo que legitimaba ante todo el mundo prácticas ahora proscritas como la mentira, la ocultación o la coacción.

Ahora las cosas han cambiado mucho. Tanto, que se precisa un análisis crítico más consciente de esta parte “no técnica” de nuestra labor. El objetivo profesional ahora ya no es sólo la lucha eficaz contra la enfermedad, sino la mejor ayuda al enfermo concreto. Claro está que en la inmensa mayoría de los casos esta ayuda lleva implícita la mayor eficacia diagnóstica y terapéutica -que se “acierte”, como dice el artículo-, pero no sólo esto. Ahora se espera a la vez una mayor alerta ante las necesidades de cada uno de los pacientes, y saber adaptarnos a ellas. En una medicina más generalizada, masificada incluso, se nos pide una atención mucho más personalizada y un control de la situación -un autocontrol, una mayor “competencia emocional”- mucho más flexible, más inteligente. Es una paradoja que queda muy claramente ilustrada en el artículo, si seguimos, por ejemplo, las vicisitudes emocionales, más o menos reactivas, más o menos empáticas, de la joven Mercedes y de la más veterana Sonia, personajes con los que el lector se sentirá fácilmente identificado. Una cosa cierta es que se exige más. Hay que asumir que ser profesional de la salud ahora resulta más complicado.

Han cambiado las expectativas de la población, y las del profesional deberían haber virado con ellas, empezando ya desde su formación. Es inconcebible que aún hoy en día no se reciba formación alguna sobre la relación clínica y su complejidad progresiva, ni en los estudios de pregrado ni de postgrado. Sin esta preparación, el desconcierto posterior acostumbra ser patógeno -yatrógeno, diríamos- empujando a menudo a los enfermos al descontento y a los profesionales al “burn-out”.

El armamentario intelectual y moral para hacer frente a esta necesaria actualización debe provenir de un mayor conocimiento de las nuevas y cambiantes situaciones reales, tal como hace en algunos puntos el artículo. Debe partir de los nuevos derechos de los pacientes -incluidos los ya promulgados, claro está-, de las dificultades de la comunicación, del manejo de ciertas emociones omnipresentes como son el miedo, la angustia y la necesidad de confianza o de compañía de los enfermos, del papel de la familia, de los roles en el equipo sanitario, de las diferencias culturales. La familiaridad con estos aspectos que rodean la enfermedad, y de muchos otros por el estilo, debería conseguirse con un nuevo hábito de análisis riguroso y colectivo, con disciplina; de la misma forma que se hace en las otras asignaturas. Ya no basta ahora, como bastaba antes, la simple inercia colectiva o la intuición personal.

Es fundamental adquirir una mayor comprensión de algunos conceptos básicos. Por ejemplo, del de dignidad, y de la diferente percepción que de ella tiene cada persona, aunque esté enferma, y de la que depende el trato que espera -¿de tú o de usted?, ¿más próximo o más distante?- e incluso su influencia en la forma y grado de autonomía que quiere utilizar en la decisión -¿necesita más o menos persuasión?-. Otro ejemplo: el criterio personalísimo de calidad de vida, o de felicidad, que tenga cada cual; el miedo que tenga a perderla determina en muchos momentos que la información la quiera más o menos detallada. Tener claros conceptos como éstos -y son sólo una pequeña muestra- puede evitar hábitos excesivamente estrictos y generales y alentar una mayor curiosidad. La paciencia necesaria es hija de la comprensión.

El siguiente paso podría ya vislumbrar algún principio estratégico: por ejemplo, que la alternativa a la relación paternalista anterior no puede ser solamente la mera relación contractual, por muy correcta técnicamente que se practique, aunque dé una información suficiente y aunque respete, llegado el caso, la negativa del enfermo. Si bien es verdad que para los casos más habituales, o más banales, puede ser una relación válida y cotidianamente útil y aceptada, no puede ser la única que se tenga a mano. El tecnócrata que impone, basándose en su saber científico y en su buen hacer técnico, una relación contractual fría y que, por tanto, evita implicarse en el mundo personal del “portador” de una “entidad” sobre la que sólo piensa y actúa, no es un buen sustituto del viejo médico paternalista que se cree haber dejado atrás; como él, también generaliza y desenfoca muchas necesidades que el enfermo pretendía que se tuvieran en cuenta también. Porque hay situaciones en las que el enfermo pide que se vaya más allá, que pueda encontrar una relación más personalizada, que en algunos casos pueda llegar incluso a un “aprecio”, como se dice bien en el texto. El profesional, además de detectar esta necesidad, debería no eludirla, incluso debería propiciarla. Es cierto que puede resultar difícil -falta de tiempo, enfermo antipático, día duro, mal humor…-, pero ya el sólo esfuerzo es terapéutico y esperanzador. Los enfermos graves, los que están ante decisiones difíciles, los ancianos, los dependientes, los niños… sienten esta necesidad de forma perentoria, y el hecho de no atenderla es motivo de desconfianza y frustración. Y, una vez más, sólo la comprensión de que se trata de una demanda legítima socialmente y de una necesidad personal genera la disposición para atenderla.

Después de ahondar en estos y otros conceptos básicos del sentirse enfermo y de su cuidado, podrían abordarse mejor las formas de aproximación a casos concretos, con el aprendizaje de habilidades comunicativas y de gestión emocional. Se trata pues del cultivo una “inteligencia emocional” que dote de más flexibilidad a las relaciones interpersonales en la clínica.

Si nos tomamos en serio nuestra profesión, deberíamos tomarnos más en serio, con más rigor, una de sus vertientes hasta ahora aún abandonadas al “empirismo” -esa mezcla de sentido común, rutina y variabilidad, tan opaca al control-. La relación clínica, siendo como es consustancial al trabajo del médico y del sanitario en general, debería por lo mismo ser objeto de un enfoque más “científico”, más crítico, más compartido, más controvertido en sesiones, más habitual en las publicaciones; que nos aproximara más a la realidad. Nuestros enfermos lo esperan.