RESUMEN

El texto reflexiona sobre las interrelaciones entre el seguro sanitario público y privado en los sistemas de salud de naturaleza pública. Se ofrece al lector el contexto teórico y empírico al que han de ir referidas sus interrelaciones a fin de llevar a cabo un análisis de mayor solidez, más allá de los detalles particulares sobre el funcionamiento de ambos sectores. Se pone de relieve que lo que califica a la intervención pública correctiva del “fallo del mercado” en salud como óptima, en términos de bienestar social, no es la sustitución del sector asegurador privado por el público, sino su complementariedad. Es el “menú de contratos” lo que hace eficiente a la intervención pública.

En general, en la literatura relativa a la economía de la salud, las interrelaciones entre estas dos formas de seguro tienen lecturas muy políticas, dicotómicas, fácilmente descalificadoras por la utilización de argumentos de equidad bastante dudosos, y muy marcadas por las coyunturas; entre éstas, la presencia de listas de espera debidas a las insuficiencias financieras del sistema público, las protestas de los profesionales ante las deficiencias retributivas de su actividad en el sector asegurador privado, la mala regulación preventiva de algunos desvíos de pacientes y/o de la compatibilidad en el ejercicio profesional de los médicos que interrelacione los dos sectores de provisión de cuidados de la salud. Observamos así un abismo entre los posicionamientos teóricos y las realidades del día a día con las que operan los dos sectores aseguradores.

A pesar de ello, las tendencias observadas en la evolución de los sistemas de salud del mundo occidental apuntan una cierta tendencia hacia la universalización de las coberturas, al menos en algunos de sus componentes más básicos, también en los sistemas de seguro social que se articulan desde ofertas aseguradoras privadas. Esto hace que el seguro privado se reposicione parcialmente desde cualquier forma de cobertura universal hacia la posibilidad de gestión de las pólizas públicas de manera sustitutiva a la provisión estatal, manteniendo la financiación de éste en el componente básico, para ser complementado después, voluntariamente, a través de prestaciones de cobertura adicional. A esto contribuye también la tendencia cada vez más frecuente de explicitar mejor las prestaciones que cubre el seguro público, en algunos casos, abiertamente sobre la base de la relación coste-efectividad de los tratamientos. Dado que lo que no entra en el paquete estándar público universal no se prohíbe, sino que simplemente deja de embolsarse, esto clarifica el papel del sector privado. Visto el empuje de la innovación médica, más sobre la base de la calidad de vida valorada individualmente que de la efectividad diagnóstica y terapéutica socialmente objetivable, no hay duda de que en el futuro del sector privado se atisban muchas ventanas de oportunidad abiertas.

Este hecho en sí mismo ayuda a concretar el papel del seguro sanitario privado en esquemas de provisión pública, ya en su nivel: 1) sustitutivo (para personas explícitamente excluidas de la cobertura obligatoria, a quienes se permite un “opting out”, dado que su nivel de renta hace innecesaria una tutela pública, como en el caso de Alemania y hasta enero de 2007 también de Holanda); 2) complementario respecto de servicios excluidos (como por ejemplo los dentales y formas de tratamiento alternativas a la medicina tradicional) o sólo cubiertos parcialmente (que comportan el copago de los usuarios); y 3) suplementario, a efectos de incrementar la capacidad de elección del proveedor y/o la rapidez de acceso a los servicios sanitarios. El texto argumenta que estas alternativas brindan la posibilidad de abrir nuevas vías de financiación complementarias que “descompresionen” la fiscalidad pública de servicios sanitarios por parte de los ciudadanos hacia el conjunto público-privado del sistema sanitario. Para lograr este objetivo se propone, a la vez, mantener un sector privado concertado de amplio alcance tanto para la compra de servicios públicos como de los provistos a través de seguros sanitarios privados, que mantenga la diversidad, la autonomía de gestión, la experimentación en innovaciones, y evite la burocratización de todas las estructuras sanitarias, y la consideración de la gestión del seguro público y de la prestación pública sustitutiva, a complementar privadamente, por parte del seguro sanitario que así lo desee.

En este sentido, el texto aboga por reconocer algunas falacias en las que estamos instalados, al margen del discurso político a favor del realismo y de la redirección del foco de atención del análisis en el sentido, a nuestro entender, indicado en el texto.