Jaume Puig-Junoy

Departamento de Economía y Empresa y Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF). Barcelona

En la reclamación indiscriminada de un mayor gasto sanitario, con independencia del origen de la financiación y del coste de oportunidad de los recursos, confluyen las presiones de aquellos que se olvidan de que lo importante para el bienestar es la eficacia y eficiencia del gasto y no sólo el volumen del mismo (más gasto no siempre equivale a más salud), así como las presiones de aquellos perceptores de rentas que defienden incrementos continuos de sus rentas (gasto), ya sea en forma de mayores salarios o de más ventas de la industria farmacéutica y de tecnologías médicas.

En este contexto, dos preguntas aparecen de forma necesaria para juzgar si hay que asignar o no más dinero público y/o privado a los servicios sanitarios: ¿nos podemos permitir como sociedad el aumento del gasto sanitario?, y ¿los aumentos del gasto sanitario valen lo que cuestan? La primera pregunta tiene que ver con la sostenibilidad o factibilidad del aumento de los recursos públicos y privados destinados a financiar la compra de atención sanitaria, mientras que la segunda, más relevante para el bienestar social, tiene que ver con si son deseables los servicios sanitarios comprados con el mayor gasto a la vista de los beneficios esperados de los mismos, los cuales, más allá de los años de vida ajustados por calidad (supervivencia y calidad de vida), debieran corresponder de forma creciente a la esfera individual y subjetiva (comodidad, calidad hotelera, facilidad de administración, molestias menores, etc.).

El objetivo de garantizar la igualdad de oportunidad de acceso a los servicios sanitarios para una misma necesidad no debiera ser obstáculo para estar dispuestos a repensar la racionalidad de la financiación actual de los servicios sanitarios, sin excluir de ello la lógica del aseguramiento privado para determinadas prestaciones.

La principal virtud del artículo de Guillem López que se publica en este número de la revista consiste en poner de relieve la necesidad de repensar el diseño y la cobertura de los sistemas públicos de salud buscando espacio para la combinación óptima de aseguramiento y gestión públicos y privados, más allá de las limitaciones convencionales en el debate sanitario al uso que utilizan el ancla apriorística y pocas veces demostrada del posible atentado a la equidad como arma paralizadora y defensora, al mismo tiempo, del reparto de rentas entre profesionales e industria farmacéutica y de productos sanitarios.

La primera parte del artículo trata de exponer algunas constataciones que se desprenden de la observación de los sistemas sanitarios comparados y que pueden (deben) aportar conocimiento (evidencia) al debate sobre el futuro de la financiación sanitaria. No deberían escapar al lector las observaciones sobre la optimalidad y las dificultades prácticas de la apertura de un espacio a la capacidad de elección de los individuos y a la responsabilidad individual precisamente desde una visión alejada de las posiciones conservadoras, pero alejada también del tratamiento uniformizador y obligatorio del enfoque tradicional de los sistemas nacionales de salud. Las lecciones del sistema comparado, lejos de mostrar la bondad del alejamiento de la mano pública del escenario, abogan por una revisión inteligente de las funciones e instrumentos de la regulación.

En la segunda parte del artículo, el autor analiza algunas de las implicaciones del análisis comparativo. Resulta fácil observar cómo la mayoría de los sistemas sanitarios occidentales están huyendo del universalismo en las prestaciones y ponen rumbo hacia la búsqueda de criterios selectivos, tanto en la definición de las prestaciones cubiertas como en la de los derechos/deberes individuales de los pacientes, creando espacio para la esfera de la cobertura y gestión privadas. Las decisiones políticas sobre inclusión/exclusión de la cobertura pública, sobre gradualismo en la cobertura, sobre criterios de financiación basados en la relación coste/efectividad, sobre una distribución más equitativa de los subsidios públicos entre personas mayores, sobre lo que se deja a la elección individual (por ejemplo, todo lo que no afecta directamente ni a la supervivencia ni a la calidad de vida) y lo que se deja fuera de la cobertura garantizada por el sector público, etc. no son en ningún caso sencillas ni carentes de costes políticos. Sin embargo, el mayor coste social puede ser precisamente posponerlas una legislatura tras otra haciendo creer a los votantes en el espejismo de que será posible lo que en realidad ya es una pura apariencia: continuar financiado todo, para todos y, además, gratis.

Sería realmente una equivocación dividir el debate político sobre el futuro del SNS y sus alternativas de financiación entre los que están a favor o en contra de conceder un espacio a la cobertura aseguradora privada o al denominado “copago”. Las fronteras hay que establecerlas entre los que están por la racionalización del gasto público y los que prefieren que las cosas sigan como están, olvidando intencionadamente, por ejemplo, que la combinación de impuestos que financian los servicios públicos es casi proporcional, o que los ingresos marginales para la sanidad son probablemente regresivos, o que la distribución personal de la subvención al consumo farmacéutico es inequitativa.

Más bien, lo que resulta necesario es aceptar la necesidad de una utilización y una financiación más racionales de las prestaciones sanitarias incluidas en la cobertura aseguradora pública, condición necesaria para asegurar la viabilidad futura del SNS, dejando margen suficiente a la elección individual y a la cobertura privada en todo aquello que está más relacionado con el bienestar que con la salud propiamente dicha.